1.ご記入者の情報をご記入ください
基本情報 記入日[必須]
ご記入者[必須] その他の場合
【法人】法人名[法人のみ必須]
ご記入者氏名[必須]
郵便番号[必須]
ご住所[必須]
-
日中ご連絡可能な電話番号[必須] - -
携帯番号[任意] - -
FAX番号[任意] - -
メールアドレス[必須]
2.ご加入保険情報をご記入ください
ご使用される保険 弊社の保険[必須]
※証券番号が不明の場合は空欄可。
 証券番号
 証券番号
 証券番号
製品番号[必須]半角英数のみでご記入ください。 S/N:
他社の保険[任意]
保険会社名
担当者
連絡先
保険種類・特約
証券番号
保険の対象
保険金額(円)



- -



3.事故情報をご記入ください
事故日時 日付[必須]
午前/午後[必須]
時間[必須] 分頃
事故場所[必須]
事故原因[必須]
事故状況[必須]
※必ず、事故時の飛行目的もご記入ください。
4.損害内容をご記入ください
損害内容 損害物件/損害の状況・程度[必須]
事故機体の写真を3枚アップロードして下さい。
[必須]
保険登録S/N(製品番号)が確認できる機体写真
事故機体の全体写真
事故機体の破損個所の写真
×
×
×
送信機の破損機体保険のみ[必須]
送信機の損害状況・程度送信機の破損「有」の場合
後付け部品・自作品機体保険のみ[必須]
証券への明記後付け部品・自作品「有」の場合
被害者氏名賠償保険のみ[必須]   
被害者住所賠償保険のみ[必須]
被害者電話番号賠償保険のみ[必須]

- -
被害物件賠償保険のみ[必須]
車両の場合は車名及び登録No.
  


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